Tarihçe
1694 yılında Richard Morton iki olgu tanımlamıştır. 1868’de ise William Güll, "anoreksia nervoza" terimini kullanmaya başlamıştır. Aynı dönemde Ernest Charles Lesague aynı bozukluğu tanımlamış ve hastanın kilo kaybetmek için aktif olarak yemeyi reddetmesi ve ailenin bozukluğa katılmasına dikkat çekmiştir. 20.yy.’in başlarında hipofiz yetmezliği tanımlanınca bu iki bozukluk arasında karmaşa çıkmıştır. 1930’larda primer hipofiz yetmezliği ve anoreksia nevroza ayırt edilmiştir.
1950’lerde Hilde Bruch, anoreksia nervozayı tek bir sendrom olarak tanımlamış, hastanın vücut imajındaki defisitleri, kilo kaybının hasta için hissettiği çaresizlikle başetme yolu olduğunu belirtmiştir.
M.Ö. 400-500 yıllarında Babylonian Talmud, bulımıaya benzer bir hastalıktan bahsetmiştir. 1870’lerde Güll, bulimianın, anoreksia nervozanın bir komponenti olduğunu belirtmiştir. Gerald Russel, ilk kez "bulimia nervoza"yi ayrı bir yeme bozukluğu olarak tarif etmiş ve bulimia nervoza DSM-III’te yer almıştır.
Yeme Bozukluğu Nedir?
Yeme bozuklukları, yetersiz ya da aşırı gıda alımı içerebilen, diğer yandan ruhsal etkilere dayanan ve fiziksel sonuçlara yol açabilen hastalıklardır.
Vücut imgesindeki bozulma sonucunda, mükemmel olarak düşünülen vücut görünümüne sahip olmak için çoğu kadın ve giderek artan sayıda erkek diyet yapmaya ve çeşitli kilo kaybetme yollarına (laksatif kullanımı, sigara içmek, düzenli olarak diyet ilacı kullanmak) başvurmaya başlamıştır.
Yeme bozuklukları en çok 15-24 yaş arasındaki kadınlarda görülmektedir.
Yeme bozuklukları, davranış bozuklukları olarak tanımlanan hastalıklar arasında, en çok ölüm riski taşıyan hastalıklardır.
Yeme bozukluklarının nedenleri tam olarak saptanamamakla birlikte; psikolojik, biyolojik ve/veya çevresel etkenlerle oluştuğu bilinmektedir.
Yeme bozuklukları genellikle çocukluk yıllarının sonunda ve ergenlik döneminin başında oluşur.
Yeme bozukluklarının bir hastalık olarak teşhisinin konma zamanlaması kültürden kültüre farklılık gösterir. Bir kültürde normal kabul edilen kilo başka bir kültür için normal dışı olabilir.
Yeme bozukluklarının oluşumunda genetik ve çevresel (stres) faktörlerin yanısıra kültürel değerler de büyük önem taşımaktadır. Bu anlamda kültürel değerler, o kültürdeki sosyal idealler ve moda anlayışı olarak açıklanabilir.
Konunun kısıtlılığı nedeniyle yeme bozukluklarından aneroksiya, bulımıa alt tiplerini genel olarak incelemeye çalışacağım.
Aneroksiya Nervoza: Anoreksiya nervoza (AN), yiyecek ve kilo ile aşırı uğraş, kilo almaktan duyulan yoğun korku, ve amenore ile seyreden bir hastalıktır. Şişmanlamaya karşı duyulan korku yüzünden yeme miktarı ileri boyutlarda kısıtlanmıştır. Hastalar, katı diyet programlarına ek olarak olağan dışı ölçülerde egzersiz yaparak kilo vermeyi amaçlarlar (restriktif tip). Bir grup anoreksik hasta ise, kısıtlı diyet uygulamakla birlikte, zaman zaman kontrollerini kaybederek aşırı yeme nöbetleri yaşarlar ve bu nöbetlerin ardından kilo almayı engellemek için kusma, laksatif ve diüretik ilaçlar kullanma gibi davranışlar gösterirler (bulimik tip).
Belirtileri:
Normal kiloyu koruyamamak
Kilo almaktan aşırı derecede korkmak
Kilo ve vücut şekliyle takıntılı şekilde meşgul olmak
Menstürasyon (adet) dönemlerinin kaybolması
Beden algısında çarpıtma
Etiyoloji
Genetik faktörlerle (serotonin, dopamın ve ostrojen hormonlarının dengeleri) kişinin çevresinde bulunan, strese maruz kalma gibi risk faktörlerinin birleşimi bu hastalığın oluşumunda önemli rol oynar.
Kişinin kişilik özellikleri ve aile ilişkilerindeki bazı sorunlar Anoreksiya Nervoza hastalığının oluşmasına temel oluşturabilir. Bunlara örnek olarak şunlar verilebilir:
Kişinin kendini kontrol edememe hissi, kişinin ailesinden ve çevresinden kabul görme ihtiyacı, mükemmel görünüme sahip olma arzusu, kendi kilosu ile ilgili benzer sorunlar yaşayan anneye sahip olma.
Bu hastalığa sahip olan ya da bu hastalığa sahip olma riskini barındıran kadınlarda yapılan araştırmalara göre, yüksek seviyede kaygı barındırmak ve özgüven düşüklüğü bu hastalık ile ilişkilendirilebilir.
Psikososyal etmenler çerçevesinde, kültürün zayıflığı övmesi, popülerlik olarak ele alması
Eşlik Eden Tanılar:
Depresyon
Travma sonrası stres bozukluğu
Obsesif-Kompulsif bozukluk
Bulimiya Nervoza:
Bulimiya nervoza da, anoreksiya nervoza gibi, psikiyatride yeme bozuklukları sınıfından bir hastalıktır.
Tıkınırcasına yeme atakları ve ardından kilo korumaya yönelik kusma ya da laksatif ve diüretik kullanımı gibi davranışsal bozukluklarla giden bir hastalıktır bulimiya nervoza. Bazı psikiyatristler bunu duygu durum bozukluklarındaki iki üç nokta olan mani ve depresyona benzeterek, anoreksiya ve bulimiyanın, yeme bozuklukları ekseninde iki uç olduğunu savunurlar.
Bulimik hastalar sıklıkla normal ya da fazla kiloludur. Anorektik hastalardan en büyük fark budur. Tıkınırcasına yemenin yanında kilo almaktan korkarak, kusma gibi arınma davranışlarına girmek tanıya götürür.
Hastalar ayda birkaç kezden günde birkaç keze kadar değişebilen sıklıkta ve ortalama 1 saat süre içinde 3000-5000 kalori alacak derecede yüksek kalorili ve kolay sindirilebilen gıdaları hızlıca, tıkınırcasına ardı ardına yerler. Bazıları gizli yemeyi tercih eder. Yemenin durması doygunluk hissinden değil, midenin aşırı dolup gerginlik ve şişkinlik yapması, bunun getirdiği ağrı ve bulantı ya da yiyeceklerin tükenmesindendir.
Etiyoloji:
Anoreksiya Nervoza’da olduğu gibi Bulimia Nervoza’da da genetik faktörlerle kişinin çevresinde bulunan, strese maruz kalma gibi risk faktörlerinin birleşimi bu hastalığın oluşumunda önemli rol oynar.
Bulimia Nervoza’daki, yedikten sonra kusma davranışı, kontrol etme konusuyla ilgilidir. Buna bağlı olarak, aşırı yeme davranışı kontrolden çıkma durumu ile, daha sonra kusma davranışı ise vücut üzerindeki kontrolü yeniden ele geçirme ile ilişkilendirilir.
Zayıflık ve dış görünüşe önem veren ebeveynlerin Bulimia Nervoza hastalığına sahip çocuklarının olması çok olasıdır.
Bu hastalığa sahip hastalarda özgüven eksikliğinin görülme sıklığı yüksektir. Hastalar, özgüven eksikliğinin beraberinde getirdiği olumsuz duyguları kontrol altına alabilmek için aşırı yerler.
Belirtileri:
Devamlı yemek ve kusmak
Gıda alımını kontrol edememek
Atıştırdıktan sonra kusma ya da kendi kendine kusmak, diyet hapları ve mushil kullanmak, aşırı egzersiz yapmak ve aç kalmak
Kilo ve vücut şekliyle takıntılı şekilde meşgul olmak
Birlikte görülebildiği diğer hastalıklar:
Anoreksiya Nervoza
Depresyon
Yeme Bozukluklarında Psikanalitik Tedavi
Freud erken dönemde anoreksi promlemini irdelemiş ve 1893’de "hipnozla tedavi" olgusunda, "Doğum yapan anorektik genç kadın" makalesinde ve 1905’deki "cinsellik üzerine üç deneme" adlı eserinde histeri ile direkt olarak ilişkilendirdiği bu problemin oral erotizmin bastırılması olduğunu açıklamıştır. Anne ile bebeğin, beden üzerinden kurdukları ilişkideki ve bedenin bütünlüğünün kurulmasındaki aksama yani libidinal uyaranlardaki eksiklik ve yaslanmadaki yetersizlik, erojenitenin aktarılamayışı arzuların gereksinimlere indirgenmesine yol açabilir. Böylece libidinal beden de biyolojik bedene indirgenir ve psikosomatik patolojilerin ortaya çıkmasına zemin hazırlayabilir.
Oral erotik dönemde ego ile nesnenin ayrımlaşması ve ilk özdeşlemesi oyunlarının gerçekleştiğini, bu döneme saplanma ile yeme faaliyetinin seksualize edildiğini, iştahın bastırıldığını ifade etmiştir. 1895 yılında da anoreksiyayı melankoli ile kıyaslamis ve libido kaybı ile iştah kaybını eşleştirmisdir. Bu görüşler daha sonra çeşitli psikiyatristler tarafından detaylı olarak ele alınmıştır. Yemek yemenin reddi, cinselliğin reddinin bir ifadesi olarak açıklanırken, amenore ayrıca bilinç dışı hamilelik korkularına karşı bir savunma olarak gösterilmiştir. Crips, anoreksik kızlarda daha erken yaşta menarşin başladığını ve ergenlik çağının değişimlerine henüz hazırlanamamış genç kızın uyum çabalarının hastalığı tetiklediğini belirtmiştir. Wallev ve Kaufman, hamilelik fantazileri, erişkin kadın cinselliğinin reddi, ödipal çatışmaların hatalı değerlendirilmesi üzerinde durmuşlardır. 1950’li yıllardan sonra ise somatik tanımlar bırakılıp kişilik gelişiminin dinamik yapısı ve aile çekirdeği ile ilişkileri tartışılmıştır. Bedenle böylesine ilgilenme özellikle ergenlik çağının temel özelliklerindendir. Ergenlik, değişimi esas alır ve fizik gelişime paralel olarak özdeşim, cinselleşme, sosyalleşme, özerklik kazanma bu dönemin getirdikleridir. Yeni ihtiyaçlar ve yeni sembollerin keşfi; eski arzuların terkedilmesi bu dönemde yaşanır. Bu durum beraberinde acı, sıkıntı ve garip bir yabancılık hissi oluşturur. Ergen bütünlüğünü ve kimliğini koruyabilmek için değişiklikleri silmeye çalışır. Bu noktada ergen değişmemiş, çocuk bedeni düşlemini sürdürmeye uğraşır. Değişimi kontrol edebildiğini ve kendisini erişkin hale sokacak olan tüm değişimleri durdurabileceğini düşler. İşte bu nedenle anoreksi ergenlik döneminde görülen bir patolojidir. Özellikle yeme davranışı etkilenmiştir. Çünkü yeme; beden kontrolünün, bedene sahip olmanın en ilkel, en önemli ve en sorunlu alanıdır. Anorektik bedenini zorlayarak gereksinimlerini, arzularını kontrol edeceğini, bu şekilde çatışmaları çözeceğini düşünür. Açlık hissi giderek erotize edilir. Selvini-Palazzoli ise, açlığın oral yolla tatmininin anorektik kız için güvenlik, güçlülük ve otonomi gereksinimleri ile zıt olduğunu, çünkü; dışardan içeriye alınanın bütünlük duygusunu bozup kabul edilemez olarak yaşandığını, iç çatışmaların insanlar arası ilişkilerde bir güç kavgasına dönüştüğünü, tek amacın ise bedenin somut gereksinimlerini yenerek kendini kontrol ediyormuş duygusunu uyandırmak, yetersizlik hislerini maskelemek olduğunu belirtmişlerdir. Modern psikanalitik çalışmalar sadece sembolik anlatımlarla yetinmeyerek çocuk ebeveyn ilişkisi üzerine odaklanmıştır. Özellikle Hilde Bruch’in konuya önemli katkıları olmuştur. Annenin aşırı koruyucu, bağımlı, müdahaleci ya da soğuk ve mesafeli olması, bireyleşme ve özerklik gelişimini sorunlu hale getirirken, anneye karşı ambivalan duyguların hissedilmesine de neden olur. Annelerinden ayrılamazlarken, bir yandan da anneye karşı bilinç dışı öfke hissederler Bedenleri annenin bir uzantısı olarak görülüp, kontrollerindeymiş gibi algılanmaz. Bu açıdan açlık annenin gelişimini durdurmaya yönelik bir çabadır H. Bruch, anorektik bireylerin aç ya da tok mu olduklarını anlayamadıkları gibi, yemeye olan ihtiyaçlarını da diğer rahatsız edici duyumlardan ayırt edemediklerini belirtmiştir. Kendilik, kişiler arası etkinlik duygusu, anksiyete ve psikolojik problemler bedenin ve yemek alımının kontrolü üzerinden çözülmeye çalışılır. Aile terapistleri Selvini-Palazzoli ve Mimuchin bu ailelerde bireysel sınırların ve bireylerin özerk kimliklerinin olmadığını, aşırı koruyuculuk, katı kuralcılık, çatışmadan sakınma, çatışmayı saptırma özellliklerinin olduğunu saptamışlardır. Böyle bir ailede yemeğin reddi bireysel kimlik ve özerklik için karşı çıkma çabası olabilir. Çocuk kendine tümüyle özgür olacağı psikolojik bir ortam keşfeder. Bu yolla hem aile içinde kalacak, hem de kendisine ait bir dünyası olacaktır. H.Bruch, anorektiğin davranışını özel ve sıra dışı nitelikleri olan bir kişi olarak hayranlık ve değer kazanmak için çılgınca bir çaba olarak değerlendirmiştir. Hastalığın en zayıf ve en özel olmak yolunda çılgınca ve umutsuzca bir çabaya dönüştüğünü belirtmiştir Aslında tüm karmaşık duygulara rağmen anneleriyle olan ilişkileri, babalarının uzak olduğu bir aile içinde tek destekleridir. Bemköpeorad ve Ratey baba- kız ilişkisindeki aksaklıkları gözlemlemiş, babanın görünürde ilgili ve destekleyici olduğunu, ancak genellikle çocukları ile duygusal bağ kuramayıp, uzak ve katı olduğunu belirtmiştir. Çoğunlukla mutsuz bir beraberlik yaşamakta olan anne ve baba birbirlerinde bulamadıklarını kızlarından beklemektedirler. Hasta birey dikkatleri üzerine çekerek ailenin kendi sorunlarından uzaklaşmasına yardımcı olur. Ailede hasta bireyin varlığı anksiyete, suçluluk hisleriyle anne ve babayı birbirine yakınlaştırır. Özetle AN’nın altta yatan pek çok nedeni vardır ve bu konuda zengin psikopatolojik hipotezler mevcuttur. AN’da gıda reddi ve zayıflama çok faktörlü bir semptomdur. Klasik psikanalizin bu konudaki sınırlı görüşlerinden dolayı psikodinamik yaklaşımla ele alıp değerlendirmeye çalışılır.
Psikodinamik Yaklaşım : Psikodinamik ekol çerçevesinde ego psikolojisi, nesne ilişkileri ve kendilik psikolojisi başlıklarında incelenecektir.
Ego psikolojisi : Ego psikolojisi zihnin rasyonel kısmının önemini vurgular. Ego temel arzular (libidinal istekler, cinsellik gibi) ve süperego’ da temsil edilen dış dünyanın talepleri arasında uzlaşma sağlar. Bu bağlamda içsel id ve dışsal süperego taleplerini dengelemek için ego çabaları olarak sorunlar ortaya çıkabilir. Gelişen anksiyete nörotik anksiyete olarak tanımlanır. Birey geçmişte cezalandırılmış olan bir id impulsunu ifade etmeyi arzuladığında, bu anksiyete oluşturur. Sonuçta anksiyeteden kaçınmak için savunmalar gelişebilir. Geleneksel psikoanalitik kuramdan farklı olarak ego psikolojisi tıkınmanın bir savunma olduğunu ileri sürer. İçsel ekşiklikleri ve anksiyeteyi, hafifletmek ve düzenlemekle görevlidir. BN’ da tolere edilemeyen içsel ruh hali rahatlatılır. Kusma gıdayı atmak (reddetmek) yoluyla gıdaya bağımlılığı yok etmektir. Bilişsel kurama göre tıkınmanın emosyonel ve bilişsel içsel ruh hali ile uğraşma, başa çıkma için bir yol olduğu düşünülmektedir.
Nesne ilişkileri : Belirtiler (orn: tıkınma) nesne temsillerinin sembolik ifadeleridir. Bunlar kendiliğin (dürtüler ve emosyonlar dahil) diğer kişilerle (nesneler) ilişkilerinin temsilleridir. Nesne temsilleri erken çocuklukta gelişir ve daha sonraki deneyimler üzerinde önemli etkiye sahiptir. Anneden çocuk ayrıldığında, bu nesne temsillerinin gelişme biçimi, daha sonraki belirtilerin gelişmesini açıklamaya yardımcı olabilir. Sours’a göre tıkınma idealize edilmiş anne ile fantazik birleşmeyi temsil eder, kusma ise nefret edilen yiyecekten kurtulmasını sağlar. Mara Selvini-Palazzoli nesne ilişkileri kuramından özellikle etkilenmiştir. Erken ayrılma/bireyselleşme deneyimleri, anorektik kişinin otonomi, güçlülük ve bağımsız kimlik oluşturması için donanımının zayıf olmasına yol açar. Bebek annenin içsel temsilinden ayrılır (annenin içsel temsili ayrılmayı kolaylaştırabilecek, kabul edilemez olumsuz duyguları içerir) ve bu imge, çocukluk boyunca bütünleşmemiş olarak kalır. Ergenlikte bedendeki değişiklik (ayrılma için talep artışı ile ortaya çıkar) arkaik annenin geri dönüşü olarak yaşanır -aşırı güçlülüğü ve olumsuz özellikleri ile birlikte- ve anorektik kendi bedenini ele geçirerek anneyi kontrol etmeye çalışır. Varsayım ayrıca ego zayıflığı, algılanan çarpıtmalar ve kişiler arası rahatsızlık gibi ego işlevlerini de vurgular. Hilda Bruch erken anneden ayrılmanın egoda sürekli eksiklikler yaratacağını ve kişinin, erişkin yaşam talepleri ile başa çıkamamasına yol açacağını ileri sürer. Gelişme sırasında, çocuğun gereksinimleri önemsenmez, annenin duyguları önemlidir. Sonuç olarak kız çocuğunun bireyselleşme duygusu olamaz ve kendini ifade etme ve kimlik mücadelesi gelişmez. Çocuk çaresizlik ve karmaşa hissederek büyür, açlık ve doygunluğu diğer gereksinimlerinden ve rahatsızlıklarından ayırt edemez, içindeki ipuçlarına dayanmak yerine başkalarına gereksinim duyar ve duygularını belirlemek, adını koymak için onlara bağımlı olur. Önceki kuramcılardan farklı olarak Bruch çocuklukta açlık dahil biyolojik gereksinimlerin tanımlanmadığını ve düzenlenmelerini öğrenmeleri gerektiğini ileri sürer. Emosyonel ve kişilerarası sorunlarda bedensel işlevlerin yanlış algılanması ve yanlış kullanımı söz konusudur. Bruch’un AN’nın ilk bilişsel kuramı üzerinde önemli etkileri vardır. BN açıklamalarında da Bruch’ un yaklaşımı önemlidir. Öncelikle belirtilerin "şimdi ve burada" önemli olduğunu, başarı elde etme çabalarını, kendini ifade etmeyi ve kimlik duygusu geliştirmeyi yansıttığını ileri sürer. Diyet ve kendini-tanımlama arasındaki ilişkiyi vurgular. Yeme, ağırlık, beden imgesine ve yiyeceğe ilişkin çarpık tutum ve inanışların, mükemmeliyetçilik, başarı ve egzersizin etiyolojideki değerinden söz etmiştir. Ayrıca mantıklı ve özet sonuç çıkarma yetersizliğini tanımlamıştır. Bazı nesne ilişkileri kuramcıları, boşluk duygusu ve otonomi geliştirmek için sürekli mücadelenin önemini belirtir. Terk edilme korkusu da önemli olabilir. Johnson ve Connors bedenin geçiş nesnesi olarak kullanımını öne çıkarır. Kişi kendi bedenine fikse olmuştur, ayrılma-bireyselleşme sorunları kendi bedeni üzerinde ortaya çıkar. Sugerman ve Kurcsh’a göre beden, ilk geçiş nesnesidir.
Kendilik Psikolojisi : Bu kuram bireysel kendilik deneyimini vurgular. Çocuğa kötü yada yetersiz beslenme-bakım verilmişse (temel hata) kendiliğin kohezyonunda eksiklik gelişebilir. Belirtiler bütünlük ve etkinlik duygusunu onarma ve acı veren kendiliği yok etme çabalarıdır. Sembolik bir anlama dönüştürme de olabilir. Kuramın temelleri kişisel deneyimin geçerliliği ve özdeşimi vurgulaması ile Bruch’un kuramına daha yakındır. Bruch hastaların kendi içsel deneyimlerine dayanmalarını vurgular. Goodsitt YB’ da yiyeceklerin acı veren emosyonların düzenlenmesi, rahatlama, sakinleşme sağladığını ileri sürer. Kişi yiyeceklere güvenmektedir, çünkü kendilik-nesne gereksinimlerini diğer kişilerden karşılayamamıştır. Geist, kişinin boşluk hissettiğini, çünkü kendilik kavramının az geliştiğini ileri sürer. Savunma olarak yer ve boşluk duygusunu kusarak kontrol eder. Yeme doldurma yada boşaltmaya ilişkili en yakın eylemdir, böylece yeme sembolik olarak kendilik-nesnesi olur. Bununla beraber kontrol edilebilir bir şeydir. Sands gıdanın ortak bir substitüd (yerine koyma) olduğunu söyler çünkü, rahatlatma ve huzur verme deneyimleri anne-baba figürlerinden, yemek yemeye aktarılır. Gıda bütünlüğün parçalanmasından (total fragmantasyon) ve dağılmaktan (dezintegrasyon) korumaktadır. Aynı zamanda kişi huzur, sakinlik kaynağı olarak insanlarla ilişki kurma fırsatından vazgeçer. Swift ve Letven’in görüşleride benzerdir. Yiyecek gerilimi azaltıcı olarak işlev görür, "temel hataya" köprü oluşturur ve kendiliği konsolide eder. Sours’a göre bulimik hasta primitif öfkeyi kendisine yöneltir. Bedensel duyumlar ve impulslar kontrol edilmeli ve cezalandırılmalıdır. Kernberg’e göre YB patolojisi, beden üzerine bir hücumdur. Kendilik psikolojisi kendilik ve rahatsız edici duygulanım arasındaki bağlantıya da dikkati çeker, yani kendini rahatlatma yetersizliği kavramını ileri çıkarır. Bu, bilişsel kuramdaki olumsuz kendilik inanışlarının tıkınırcasına yemenin önemli prekürsoru olduğu kavramı ile uygunluk gösterir
Relasyonel kuramlar : Kişisel deneyimlerin ilişkili (relasyonel) özelliğini vurgular. Anne-bebek ikilisinde görülen karşılıklı (mütual) etki sistemini öne çıkarır. Kadınların kendilik değerinin çoğunluğu kendilerini bir şeyin parçası olmaları, bakım vermeleri ve ilişkilerden kaynaklanmakta olup, BN karşılıklı ilişkilerin yokluğu sonucu görülmektedir. BN kendilik duygusunu korumak ve başkalarına bağlanmayı korumak şeklinde işlev görür. Bir yandan da kişinin bağlantısının kesilmesini (disconnect) de sağlar. Bilişsel kuramla bu kuramın benzerlikleri başkaları hakkındaki inanışlara (yani, başkaları tarafından kabul edilme aracı olarak ağırlık ve biçime) önem verilmesidir. Güncel pratikte sıklıkla 4 temel dinamik okulun (dürtü, ego, nesne ilişkileri, kendilik) elemanları terapide kullanılmaktadır. Belirtilerin idiosinkratik (sembolik dahil) anlamı yanında erken dönemde çevre, ebeveyn bakımı, emosyonel gereksinimlerin karşılanması, bu gereksinimlerin karşılanması için gıda verilmesi, erken ayrılma, bireyselleşme konuları vurgulanmaktadır. Belirtiler kontrol edici yada organize edici roldedir. Ağırlık ve biçim üzerinde sosyokültürel yada ailevi etkilerin de rolü vardır. Psikoanalitik kuramlar için ampirik deliller;
Ego İşlevleri: Az sayıdaki çalışmalarda YB’nda savunma biçimleri yani, anksiyeteden koruyan düzenekler incelenmiştir. YB hastalarının kontrollerden daha çok gelişmemiş savunma biçimleri olduğu görülmüştür. Hasta alt grupları yada YB hastaları ve genel psikiyatrik kontrol grubu arasında bir fark bulunmamıştır. Bir çalışmada çocukluk çağındaki aşırı ebeveyn kontrolünün, olgunlaşmış savunmaların gelişememesini ve fizik istismarın da olgunlaşmamış savunma biçiminin gelişmesini kolaylaştırdığı bildirilmiştir. Bu çalışmadaki gelişmemiş savunmalar bedenselleştirme, inkar, eyleme vurum (acting out), yalıtma ve rasyonalizasyondur (akla uygunlaştırma). Bilinçdışı terkedilme korkularına karşı bir savunma olarak tıkınırcasına yeme, hastalarda değil de Yeme Tutum Testi skorları yüksek olanlarda özgül bir savunma olarak incelenmiştir. Terkedilmeye ilişkin mesaj alanların daha fazla kraker yediği gözlenmiştir.
Nesne ilişkileri: Becker ve ark. bulimik grupta, YB olmayan gruba göre daha fazla ambivalan kişilerarası ilişkiler ve nesne kaybı korkusu (otonomi için çatışmalı arzular dahil) öldüğünü saptamıştır.
Kendilik psikolojisi: Bazı çalışmalarda kendini rahatlatma (sıklıkla narsistik dinamikleri ifade eder) zorlukları olduğu gösterilmiştir. Bir çalışmada BN’daki yeme sorunlarının altında kendilik-kimlik duygusunun zayıf ya da boşalmış olmasının yattığı belirlenmiştir. Bu çalışma sorunlu kimlik, tıkınma sırasında kendilik-farkındalığından kaçış, kişilerle ve anneyle yakınlıktan (kontakt) ayrılma arzusunu değerlendirmiş ve bu üç özelliğin BN’da bozulduğu belirlenmiştir.
Psikodinamik psikoterapide amaçlanan, hastanın hissetme kapasitesini arttırmak ve duygularını ifade edebilmesini kolaylaştırmak, daha uygun başa çıkma stratejileri geliştirmek, özbakımını artırmak, hastayı sağlıklı fiziksel, beslenme ve bilişsel durumuna geri döndürmek olarak özetlenebilir.
Bulimiya Nevroza’ya Dair Psikanalitik Görüşler:
Bulimik hastalar, bir ruhsal boşluk yaşantısından şikayetçidirler. Kendilerini boşlukta hissetmek, sıkıntı, kendi duygularını tanımada zorluk, kendini var olarak hissedememek, bulimik hastaların şikayetleri arasındadır. Bulimik davranış iç boşluk duygusuna katlanabilmek için yapılan davranış biçimlerinden biridir. Bu açıdan Fenichel‘in "maddesiz toksikomanı" olarak adlandırdığı bulimiya, haz duyularını doyuma ulaştırma dürtüleri ile ilişkili olup, madde bağımlılığına yakındır. Bulimik nöbetin başlangıcı anıdır. Sanki tüm besinler yok etmek istenirmişçesine büyük bir hızla çiğnemeden yutulur, sonra çoğu kez aynı şiddetle ve öfkeyle dışarı çıkarılır. Yutulan yiyeceğin niteliği ve yarattığı zevkten çok, niceliği ve hacmi önemlidir. Bulimi nöbeti şiddet, öfke ve saldırganlık içerir. Bulimik davranışlardaki saldırganlığın anlamı oldukça karışıktır. Yutma-parçalama-atma üçlüsü içselleştirme güçlüğünü ve şiddeti simgeler. Öte yandan hastanın kendine bakışı da saldırganlık doludur. Kendilerini, özellikle bedenlerini sevmezler, benimsemezler. Gerçekte saldırganlık içselleştirilmiş nesnelere ve özellikle anne tasarımına yöneliktir. Yaşamın ilk yıllarında otaya çıkmış ani ve yoğun ketlenmeler içselleştirme mekanizmasını bloke eder. Arzuya eşlik eden saldırganlık yükü, arzulanan nesneyle olan ilişkiyi ve ilişkinin niteliklerini yok etmeden içselleştirmeye izin vermeyecek kadar yıkıcıdır. Bu durum doyum hissini engellediği gibi nesneye karşı duyulan öfkeyi de artırır. İçselleştirmedeki başarısızlık, özdeşleşmenin hareketlendiği ergenlik çağında ortaya çıkan çatışmaları daha da belirginleştirir. Ergenlikte ilişkilerin cinselleştirilmesi yoluyla yarım kalan özdeşimleri tamamlama gereksinimi otonomilerine, hatta kimliklerine bir tehdit olarak algılanır. Kadınsı özelliklere sahip olmak, arzulamak, arzulanmak; zarar görme düşlemlerini ortaya çıkardığından, nesne tarafından değer verilen yatırımlara karşı saldırıya geçilir. Arzular bedene yönelir, bedenine saldırmak bir gereksinim olarak ortaya çıkar. BN’da, AN’ya göre hastalığı ortaya çıkaran çatışmalar bilince daha yakın durumda bulunan yaşam olayları ile ilişkilidir. AN’da bireyleşme ve bağımlılık yaratan bağlardan kopma sorunları öncelik taşırken, BN’da nesne ilişkileriyle ilgili sorunlar ön plandadır. Duygu alış-verişlerinde, bir yandan kendini verirken; öte yandan kendini yitirme korkuları; ayrıca reddedilme, eleştirilme ve kırılma korkuları vardır. Yemek yeme düş kırıcı dış ilişkilerden kendi içine narsistik bir kaçışı simgeler. Bulimik davranışlar narsistik nevrozlarda sık görüldükleri gibi diğer klasik nevrozlarda da bulimik reaksiyonlar ortaya çıkabilir. BN’nin şiddetli seyrettiği durumların altında, borderline bozukluklar bulunabilir. Bulimik aile ilişkilerinin özellikleri, anorektik aileye göre daha değişken ve çatışmalıdır. Ebeveynle kız çocukların birbirine karşı daha düşmanca, daha suçlayıcı, reddedici ve ihmal edici olduğu bildirilmiştir. Bir yanıyla çatışmalı, diğer taraftan çatışmanın açıkça ifade edilmesine izin verilmeyen zorlayıcı bir ilişki yaşanır. Humphrey ve Mintz, ebeveyn figürlerine hissedilen bilinç dışı öfkenin yemeye dönüştürülüp sonrasında öfkeyle çıkarıldığını belirterek, bulimik aile ilişkilerini aşırı yeme-kusma şeklinde bir metaforla açıklamışlardır.
Bilişsel ve Davranışçı Ekol :
Yeme bozukluklarında bilişsel davranışçı psikoterapi yaklaşımını incelemeden önce, bu yaklaşımın öne sürdüğü modeli genel olarak değerlendirmek gerekir.
Bilişsel davranışçı görüş, var olan diğer kuramsal yaklaşımların kesişim noktasında yer alıp hastalığın nedensel ve sürdürücü faktörleri üzerinde durur. Diğer yaklaşımlardan bağımsız olarak, bugün, yeme bozuklukları için kabul edilen ortak bir nokta hastaların "kesinlikle zayıf olmalıyım" inancıdır. Yeme bozukluklarında görülen belirtilerin irrasyonel inançlar ve tutumlardan, beden ağırlığı ile ilgili yanlış bir takım varsayımlardan kaynaklandığı ileri sürülür.
Hastanın beden ağırlığı ve yemeye yüklediği anlam sadece yemek ve kilo ile ilgili davranışlarını açıklamakla kalmaz aynı zamanda kişinin kendini değerlendirme sistemini de anlamamız için bir kapı aralar.
Yeme bozuklukları için öncül olabilecek pek çok neden bulunduğu gibi, hastalık sırasında katı diyet kontrolünü sürdürmeye yol açan bir dizi pozitif ve negatif pekiştireç mekanizmalarından da söz etmek mümkündür. Yeme bozuklukları kaçınma paradigması ile açıklanabilirler. Yani negatif pekiştireçlerle, hoş olmayan bir uyaran sonlandırılmakta, bunu sağlayan davranışın frekansı da artmaktadır. Bu model, diyet uygulama, egzersiz yapma, kusma gibi bu hastalarda görülen stereotipik davranışları açıklamaktadır. Bu davranışlar sayesinde hasta hoş olmayan ve korkulan uyarandan yani şişman olmaktan kurtulmaktadır.
Bilindiği gibi, kaçınma davranışları söndürülmeye dirençlidir. Çünkü bu davranışlar, kişinin, pekiştireç ve davranış arasındaki bağlantının artık işlevsel olmadığını anlamasına fırsat vermez. Bu aşamada, bilişsel süreçler devreye girer. Kişinin inanç sistemi öyle oluşur ki, gelen her yeni deneyim bu sisteme uyacak biçimde biçimlendirilir. Hastanın temel inanç sistemine aykırı düşen bilgiler ya tümüyle ortadan kaldırılır ya da değiştirilir. Hasta için korkulan obje dış dünyada değil kendi içerisindedir (şişman olan kendisi). Korkulan bu objeden ayrı olamayacağı için, yapabileceği tek şey tutarlı olarak kendisini uzakta tutmaktır. Kaçınmanın önemli olduğu diğer bozukluklardan farklı olarak, yeme bozukluğu olan hasta, yemek ve kilo ile ilgili anksiyeteden kurtulmak istemez, çünkü kendi inanç sistemi içinde bu, yeme üzerindeki kontrolünü sağladığı için oldukça işlevseldir.
Kilo vermek ve zayıf olmak kişiyi yalnızca korktuğu uyarandan uzak tutmakla kalmaz, aynı zamanda başlı başına bir doyum da sağlar. Yoğun yetersizlik duyguları içindeki bir ergenin, zayıf kalmakla kendilik değerinin artacağına ilişkin inancı da bu şekilde anlaşılır hale gelmektedir. Günümüzde, kadınlar sürekli "unisex" beden görünümünün güzellik, başarı ve sosyal rekabet işareti olduğu mesajları ile medya tarafından bombardıman altındadır. Kuşkusuz, sosyal pekiştireçler tek başlarına yeme bozukluklarını açıklamaya yetmez. Anoreksik bir hastanın görünümü toplumsal standartların çok daha ötesindedir. Hasta için açlık artık hoş olmayan bir uyaran olmaktan çıkıp yeni anlamlar kazanmıştır. Açlık duygusu diğer insanlardan farklı olarak kendi kontrolü altındadır ve adeta doğaya meydan okuyarak karşı koyabileceği bir durum haline gelmiştir. Kilo kontrolü de başarı ve benlik değerinin duyarlı bir göstergesi haline dönüşür. Düşük kiloda olmak adeta, diğer insanlara ve doğaya karşı kazanılmış bir zaferdir. Bulimik hastalardaki tıka basa yeme nöbetleri ilk bakışta kiloyu katı kontrol altında tutma isteği ile çelişkili görünse de, bunlar genellikle asırı kısıtlı diyete karşı gelişen ikincil tepkilerdir.
Yeme bozukluklarında işlevsel olmayan inançlar ve değerler, sadece belirtileri ortaya çıkarmakla kalmayıp, bu durumun sürdürülmesinde de birincil önem taşırlar. Bu nedenle, tam iyileşmenin sağlanmasında, bu temel inanç ve değerlerin değiştirilmesi birinci koşuldur.
Yeme bozukluğu olan hastalar, benlik değerini tümüyle kilo ve beden yapısı ile ilişkilendirip, beden yapılan ve kilolarının katı bir kontrol altında tutulması gerektiğine inandıkları için hastalığın olası ciddi sonuçlarını bilseler bile yemek yemek ve normal kiloya ulaşmak hastalar için kabul edilebilir bir durum değildir. Hastalığın doğurabileceği sonuçların ve bunun bir psikolojik hastalık olduğunun inkarı tedavideki işbirliğini oldukça güçleştirir. Yeme bozukluğu olan hastalar genellikle tedavi ekibini, yaşamlarının temel amacını yıkmaya çalışan kişiler olarak görürler. Oysa, hastanın tedaviyi sürdürmesi ve tedavinin başarıya ulaşması için hasta ile işbirliği kurulması çok önemlidir. Bunun için hem hastaların hem de ailelerinin yeme bozukluğu hakkında çok iyi bilgilendirilmeleri gerekir.
Yeme bozukluğunun tedavisi sürecinde öncelikli amaçlar vardır. Eğer hastalığa bağlı önemli tıbbi sorunlar varsa, ilk olarak bu sorunların çözümüne gidilmelidir. İkinci olarak bulimik hastalarda kusmaların durdurulması hedeflenmelidir. Bu aşamada, hastalardan yediklerinin kayıtlarını tutmaları istenir. Böylece yeme nöbetini ve kusmayı tetikleyen uyaranlar, düşünceler ya da duygusal durumlar anlaşılmaya çalışılır. Bunlarla nasıl başedebilecekleri öğretilir. Rasyonel olmayan düşünceler daha adaptif, alternatif düşüncelerle değiştirilmeye çalışılır.
Yiyecek çeşidi ve miktarı kısıtlanmış anoreksik hastalarda ise gıdaların çeşitlenmesi amaçlanır. Hastalar normal öğünlerini ve özellikle yüksek kalorili yiyecekleri tüketmeye karşı büyük direnç gösterdikleri için bu aşama genellikle zorlayıcıdır. Bazı durumlarda, hastaların diyetlerine yeni gıdaların eklenmesi bir lokma ekmek, çay kasığının ucuyla reçel yemek, pilavın sadece tadına bakmak şeklinde küçük adımlar halinde gerçekleşir.
Yeme bozukluğu olan hastalarda yeme davranışı ile ilgili örüntülerin değerlendirilip yeniden düzenlenmesi de hedefler arasındadır. Örneğin yeme nöbeti olan hastalarda atıştırmanın engellenip, sofra düzeni içinde yemek yeme alışkanlığının kazandırılması, üç ana ve üç ara ogün dışında bir şey yenmemesi gibi.
Yeme nöbeti ve kusmaların durdurulması, gıdaların çeşitlenmesi aşamalarına paralel olarak düşük kilolu hastalarda "normal" kiloya yaklaşma da hedeflenir. Ancak yeme bozukluğu olan hastalarda, alınan birkaç yüz gram bile onlarca kilo alınmışçasına yoğun bir anksiyeteye yol açar. Bu nedenle kilo alımında hastada en az anksiyete uyandıracak günlük ya da haftalık miktarlar belirlenir.
Hedeflenen haftalık kiloya ulaşıldığında, hastanın kendisini ne şeklilde ödüllendireceği kararlaştırılır.
Böylece düşük kilonun pekiştirilmesi durdurulup yerine normal kiloya yaklaşmak pekiştirilir.
Ağırlıklı olarak davranış modifikasyonuna dayalı ve bilişsel-davranışçı psikoterapi teknikleri ile sürdürülen bu aşamalardan sonra tedavi etkilerinin kalıcı olabilmesi için uzun vadeli amaçlar belirlenir. Bunlar hastalardaki benlik değeri ile beden yapısı ve kilo arasındaki bağlantının sorgulanması ve değiştirilmesi, kişilerarası ilişkilerdeki aksaklıkların giderilmesi gibi değişmesi daha uzun zaman gerektiren hedeflerdir.
Kaynakça:
KABAKÇI, E., DEMİR, B. Hacettepe Tıp Dergisi 2001; 32(2): 125-131
Düşünen Adam: Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi 2007;20(1):25-37
Bulimiya Nervozada Psikososyokültürel Etmenler; F Maner, A Aydın
Yeme Bozukluğu Hastalarında Obsesif Kompulsif Bozukluk ve Kişilik Bozukluğu (Uzmanlık Tezi) Dr. Funda KEÇELİ
Ayrıntılı bilgi veya randevu almak için; 0532 307 97 40 numaralı telefon üzerinden iletişim sağlayabilirsiniz.